Les pathologies biliaires obstructives

05La cholédocholithiase (calcul du cholédoque)

Migration d'un calcul depuis la vésicule vers la voie biliaire principale (cholédoque).

5.1 Conséquences

• Obstruction du canal cholédoque : cholestase (arrêt du flux biliaire).
• Ictère obstructif (jaunisse).
• Risque d'angiocholite (infection sur obstacle).
• Risque de pancréatite aiguë biliaire (si le calcul bloque l'ampoule de Vater).

5.2 Manifestations de la cholestase

Key takeaway

Mnémo de l'ictère obstructif : I.U.S.P. : Ictère (jaunisse) + Urines foncées + Selles décolorées + Prurit.

06L'angiocholite

6.1 Définition et urgence

L'angiocholite est une infection bactérienne des voies biliaires survenant sur un obstacle (calcul, sténose, tumeur). C'est une urgence médico-chirurgicale.

6.2 Triade de Charcot

La triade classique de l'angiocholite comprend :

1. Douleur de l'hypocondre droit (ou épigastrique).
2. Fièvre élevée avec frissons (infection bactérienne).
3. Ictère (obstruction biliaire avec cholestase).

Key takeaway

En pratique : la triade de Charcot est le signe d'alarme de l'angiocholite. Toute fièvre + douleur biliaire + jaunisse impose un appel médical immédiat. L'angiocholite non traitée peut évoluer vers le choc septique biliaire.

6.3 Physiopathologie

• Obstacle → stase biliaire → prolifération bactérienne (Escherichia coli, Klebsiella, anaérobies).
• Hypertension biliaire → reflux bactérien dans la circulation portale → bactériémie → potentiel choc septique.

6.4 Prise en charge

• Hospitalisation en urgence.
• Mise à jeun.
• Antibiothérapie intraveineuse sur prescription (spectre large couvrant les entérobactéries).
• Réhydratation intraveineuse.
• Drainage biliaire en urgence : levée de l'obstacle par voie endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, CPRE) avec sphinctérotomie et extraction du calcul ou pose d'une prothèse biliaire.
• Cholécystectomie à distance.

07Autres causes d'obstruction biliaire

7.1 Obstruction tumorale

• Cancer du pancréas (tête du pancréas) : cause fréquente d'ictère obstructif non douloureux (signe de Courvoisier-Terrier : vésicule distendue palpable indolore).
• Cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome).
• Cancer du carrefour bilio-pancréatique (ampoule de Vater).
• Métastases hépatiques comprimant les voies biliaires.

7.2 Sténoses bénignes

• Post-chirurgicale (après cholécystectomie, traumatisme des voies biliaires).
• Inflammation chronique (cholangite sclérosante primitive).

08Surveillance IDE des pathologies biliaires obstructives

8.1 Surveillance clinique

• Coloration : ictère (peau, sclérotique), intensité et évolution.
• Urines : couleur (foncées : ictère obstructif), volume.
• Selles : décolorées (signe de cholestase).
• Prurit : intensité, atteinte du sommeil.
• Douleur : EVA/EN, siège, irradiation, caractère continu ou en colique.
• Température : détection précoce d'une angiocholite.
• État hémodynamique (PA, FC) si risque de choc septique.

8.2 Surveillance biologique (sur prescription)

• Bilirubine totale et conjuguée : élevées dans la cholestase.
• Enzymes hépatiques : GGT, PAL (phosphatases alcalines) élevées dans la cholestase.
• Transaminases : ASAT/ALAT élevées si souffrance hépatique.
• NFS : hyperleucocytose si infection.
• CRP : marqueur inflammatoire.
• Bilan de coagulation : la cholestase prolongée perturbe la coagulation (déficit en vitamines K liposolubles).

8.3 Préparation à la cholécystectomie

• Évaluation préopératoire selon protocole.
• Mise à jeun stricte.
• Rasage si nécessaire.
• Vérification du bilan de coagulation (perturbé en cas d'ictère prolongé).
• Information et consentement.
• Compression élastique (prévention TVP).

8.4 Soins post-opératoires

• Surveillance du drainage abdominal (aspect, volume du liquide drainé).
• Surveillance de la cicatrice (laparoscopie : 3 à 4 petites incisions).
• Reprise du transit et alimentation progressive.
• Surveillance de l'ictère (résolution attendue).

Vocabulaire essentiel

• Lithiase biliaire : calculs dans la vésicule ou les voies biliaires.
• Cholécystite : inflammation de la vésicule biliaire.
• Cholédocholithiase : calcul dans le canal cholédoque (voie biliaire principale).
• Cholestase : arrêt ou diminution du flux biliaire.
• Ictère : jaunisse par accumulation de bilirubine dans le sang et les tissus.
• Ictère obstructif : ictère par obstacle sur les voies biliaires (bilirubine conjuguée élevée).
• Urines foncées : signe de l'ictère obstructif (bilirubine éliminée dans les urines).
• Selles acholiques : selles décolorées par absence de bile dans le tube digestif.
• Prurit : démangeaison par dépôt de sels biliaires dans la peau.
• Angiocholite : infection bactérienne des voies biliaires sur obstacle, urgence.
• Triade de Charcot : douleur biliaire + fièvre + ictère (signature de l'angiocholite).
• Cholécystectomie : ablation chirurgicale de la vésicule biliaire.
• CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (drainage par voie endoscopique).
• Sphinctérotomie : incision du sphincter d'Oddi pour permettre l'extraction du calcul.
• Signe de Murphy : douleur provoquée à la palpation de l'hypocondre droit à l'inspiration.
• Signe de Courvoisier-Terrier : vésicule distendue palpable indolore (ictère néoplasique).

Points clés à retenir

1. La lithiase biliaire est très fréquente ; la majorité des calculs sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement.
2. La colique hépatique : douleur épigastrique/hypocondre droit irradiant vers l'épaule droite, post-prandiale, sans fièvre.
3. La triade de Charcot (douleur + fièvre + ictère) signe l'angiocholite : urgence médico-chirurgicale, alerte immédiate.
4. La cholestase donne l'ictère, les urines foncées, les selles décolorées et le prurit.
5. Un ictère obstructif indolore avec vésicule palpable doit faire évoquer un cancer (pancréas, voies biliaires).
6. Le prurit de l'ictère peut être très invalidant et perturber le sommeil : soins de la peau, antihistaminiques sur prescription.
7. Une cholestase prolongée altère la coagulation (déficit en vitamine K) : surveiller le bilan de coagulation avant tout geste.

Pièges fréquents

1. Confondre colique hépatique et colique néphrétique : la colique hépatique irradie vers l'épaule droite, la colique néphrétique vers l'aine. Les deux sont intenses et déclenchées par différentes circonstances.
2. Omettre la triade de Charcot lors d'une douleur biliaire : une fièvre ajoutée à une douleur biliaire est une angiocholite jusqu'à preuve du contraire.
3. Confondre ictère obstructif et ictère hémolytique : dans l'ictère obstructif, les urines sont foncées et les selles décolorées ; dans l'ictère hémolytique (hémolyse), les urines peuvent être claires et les selles normalement colorées.
4. Attendre la disparition de la fièvre avant de traiter l'obstruction : le drainage est impératif dans l'angiocholite, même si les antibiotiques améliorent la fièvre temporairement.
5. Négliger le prurit des patients ictériques hospitalisés : il peut être très intense (grattage, lésions cutanées), requiert des soins de la peau et des traitements symptomatiques sur prescription.
6. Ne pas surveiller la coagulation chez un patient en ictère prolongé : les vitamines K liposolubles ne sont pas absorbées sans bile, ce qui peut entraîner un trouble de la coagulation avant une intervention.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi l'angiocholite est-elle une urgence, et pourquoi les antibiotiques seuls ne suffisent-ils pas ? R : L'angiocholite est une infection bactérienne sur obstacle biliaire. L'obstacle maintient la stase et la pression élevée dans les voies biliaires : les bactéries continuent à proliférer et peuvent passer dans la circulation portale (bactériémie), conduisant au choc septique. Les antibiotiques traitent l'infection systémique mais ne lèvent pas l'obstacle : la stase infectée persiste. Le drainage biliaire (CPRE avec sphinctérotomie ou pose de prothèse) est indispensable pour évacuer la bile infectée et réduire la pression en amont. Sans drainage, la mortalité est élevée.

Q : Comment distinguer cliniquement un ictère obstructif d'un ictère hépatocellulaire ? R : L'ictère obstructif (cholestase extra-hépatique) donne une bilirubine conjuguée élevée, des urines foncées (bilirubine dans les urines), des selles décolorées (pas de bile dans le tube digestif), un prurit souvent marqué, et des enzymes de cholestase élevées (GGT, PAL). L'ictère hépatocellulaire (insuffisance hépatique) donne surtout une bilirubine mixte, des transaminases (ASAT/ALAT) très élevées témoignant de la nécrose hépatocytaire, des signes d'insuffisance hépatique (troubles de coagulation, encéphalopathie). En pratique, les deux peuvent se combiner, et l'imagerie (échographie, scanner) est nécessaire pour distinguer un obstacle mécanique d'une maladie hépatique diffuse.

Q : Quels soins infirmiers spécifiques pour un patient présentant un prurit intense lié à un ictère obstructif ? R : L'IDE assure des soins cutanés réguliers : eau tiède (pas chaude), savons doux sans parfum, hydratation de la peau après le bain. Les ongles sont coupés courts pour éviter les lésions de grattage. L'environnement est maintenu frais (la chaleur aggrave le prurit). Les habits sont en matières douces (coton). Sur prescription médicale, des antihistaminiques peuvent être administrés, ainsi que des résines chélatrices des sels biliaires (colestyramine). L'IDE évalue et trace l'intensité du prurit et l'impact sur le sommeil. Il rassure le patient : le prurit s'améliorera avec le traitement de l'obstruction.