Les politiques de santé publique

04Les priorités de santé publique en France

4.1 Les maladies chroniques non transmissibles

Les maladies chroniques non transmissibles (MCNT) sont la première cause de mortalité et de morbidité en France et dans le monde (OMS) : maladies cardiovasculaires, cancers, maladies respiratoires chroniques (BPCO, asthme), diabète de type 2. Elles partagent quatre facteurs de risque comportementaux modifiables : tabac, alcool, sédentarité, alimentation déséquilibrée.

4.2 La santé mentale

La santé mentale est la deuxième cause de morbidité en France en termes de DALY. Environ 1 Français sur 4 est concerné par un trouble psychique au cours de sa vie. La dépression et les troubles anxieux sont les pathologies les plus fréquentes. Le suicide est un problème majeur de santé publique (environ 9 000 décès par an en France).

4.3 Les maladies infectieuses

Malgré les progrès de la vaccination et de l'hygiène, les maladies infectieuses restent une priorité :

• VIH/sida : environ 6 000 nouvelles contaminations par an en France ; objectif ONU « 95-95-95 » (95 % des PVVIH dépistées, 95 % sous traitement, 95 % en charge virale indétectable).
• Tuberculose : persistance dans les milieux précaires ; obligation de déclaration et traitement directement observé (DOT) pour les formes résistantes.
• Infections à évolution pandémique : Covid-19 a révélé les failles et les forces du dispositif de surveillance et de réponse aux crises.
• Hépatites B et C : dépistage et traitement, avec un objectif d'élimination de l'hépatite C d'ici 2030.

4.4 Les inégalités sociales et territoriales de santé

Réduire les inégalités sociales (ISS) et territoriales (déserts médicaux, disparités régionales) est une priorité inscrite dans la SNS. Les leviers mobilisés :

• Renforcement des soins primaires dans les territoires sous-dotés (maisons de santé, télémédecine).
• Dispositifs de solidarité (CSS, ACS, PASS).
• Prévention ciblée sur les populations défavorisées.
• Formation des professionnels à la compétence culturelle et à la lutte contre les discriminations.

05L'éducation pour la santé et l'éducation thérapeutique du patient (ETP)

5.1 L'éducation pour la santé

L'éducation pour la santé (EdS) est une composante de la promotion de la santé visant à développer les connaissances, les attitudes et les compétences des individus et des groupes pour prendre soin de leur santé.

Elle s'adresse à toute la population (pas seulement aux malades) et peut être dispensée dans différents milieux : école, travail, établissements de santé.

Les approches sont variées : information, développement des compétences psychosociales, développement communautaire. Les modèles théoriques mobilisés incluent le modèle de Bandura (apprentissage social, auto-efficacité) et le modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente (stades de changement).

5.2 L'éducation thérapeutique du patient (ETP)

L'ETP est définie par l'OMS (1998) comme un processus continu, intégré dans les soins, centré sur le patient, dont les objectifs sont d'aider les patients (et leurs proches) à acquérir ou maintenir les compétences nécessaires pour gérer leur vie avec une maladie chronique.

La loi HPST (2009) a inscrit l'ETP dans le Code de la santé publique :

• Les programmes d'ETP doivent être autorisés par les ARS.
• Ils doivent comporter un bilan éducatif partagé initial, des séances éducatives et une évaluation.
• Ils sont pluridisciplinaires et peuvent être animés par des infirmiers formés.

Compétences visées en ETP :

Key takeaway

En pratique : l'IDE formé à l'ETP anime des ateliers, réalise des bilans éducatifs partagés, définit avec le patient des objectifs personnalisés et évalue les compétences acquises.

06Les instances et acteurs des politiques de santé publique

Vocabulaire essentiel

• Promotion de la santé : processus visant à donner aux individus et aux populations les moyens de contrôler et d'améliorer leur santé (Charte d'Ottawa, 1986).
• Charte d'Ottawa (1986) : texte fondateur de la promotion de la santé ; cinq axes d'action.
• Stratégie nationale de santé (SNS) : cadre quinquennal de la politique de santé française (loi 2016).
• Loi HPST (2009) : réforme structurante : création des ARS, inscription de l'ETP, MSP.
• Plan national de santé publique : programme pluriannuel ciblant une pathologie ou un déterminant.
• Plan cancer : plan national de lutte contre les cancers, coordonné par l'INCa (4e plan 2021-2030).
• PNNS : Programme national nutrition santé ; repères nutritionnels, Nutri-score.
• ETP (éducation thérapeutique du patient) : processus éducatif structuré pour aider le patient à gérer sa maladie chronique ; autorisé par les ARS (loi HPST).
• Éducation pour la santé : actions éducatives destinées à toute la population pour développer les compétences de santé.
• Désert médical : territoire insuffisamment doté en médecins et en soins primaires.

Points clés à retenir

1. La Charte d'Ottawa (1986) est le texte fondateur de la promotion de la santé ; elle définit cinq axes d'action allant de la politique publique saine aux aptitudes individuelles.
2. La stratégie nationale de santé (SNS) est le cadre quinquennal de la politique de santé française, issu de la loi de modernisation de 2016.
3. La loi HPST (2009) a créé les ARS, inscrit l'ETP dans le droit et structuré les soins de premier recours (MSP).
4. Les plans nationaux (plan cancer, PNNS, plan tabac, PNSE) traduisent les priorités de santé publique en objectifs chiffrés et en actions coordonnées.
5. Les priorités actuelles de santé publique en France sont les maladies chroniques non transmissibles (MCNT), la santé mentale, les maladies infectieuses (VIH, hépatites) et les inégalités sociales et territoriales de santé.
6. L'ETP est un processus structuré, autorisé par les ARS, centré sur l'acquisition de compétences d'auto-soin et d'adaptation ; l'IDE formé peut en être l'animateur principal.

Pièges fréquents

1. Confondre promotion de la santé et prévention : la promotion de la santé (Charte d'Ottawa) est plus large que la prévention des maladies. Elle englobe la création d'environnements favorables, le renforcement communautaire et l'action politique, pas seulement les messages de prévention.
2. Confondre la SNS et les plans nationaux : la SNS est le cadre global (axes stratégiques généraux) ; les plans nationaux (plan cancer, PNNS) sont des déclinaisons sectorielles plus détaillées, avec des objectifs chiffrés et des acteurs spécifiques.
3. Croire que l'ETP se résume à de l'information : l'ETP n'est pas une remise d'une brochure ou une explication de la maladie. C'est un processus structuré (bilan, séances, évaluation) visant à développer des compétences actives du patient à gérer sa vie avec sa maladie.
4. Confondre les rôles de la HAS et de la DGS : la HAS est une autorité indépendante qui émet des recommandations scientifiques ; la DGS est la direction administrative du ministère qui pilote la politique sanitaire. Les recommandations de la HAS s'imposent par leur valeur scientifique, pas par leur pouvoir réglementaire.
5. Oublier les déterminants structurels : les politiques de santé publique les plus efficaces agissent sur les déterminants structurels (logement, emploi, éducation) et pas seulement sur les comportements individuels. Un plan anti-tabac qui se limite aux campagnes d'information est moins efficace qu'un qui combine taxation, normes d'environnement sans fumée, remboursement du sevrage et lutte contre la pauvreté.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quels sont les cinq axes de la Charte d'Ottawa et comment les retrouve-t-on dans la pratique infirmière ? R : Les cinq axes sont : élaborer une politique publique saine, créer des environnements favorables, renforcer l'action communautaire, acquérir des aptitudes individuelles, et réorienter les services de santé. Dans la pratique infirmière, le quatrième axe (aptitudes individuelles) correspond directement à l'ETP : l'IDE aide le patient diabétique à acquérir les compétences d'auto-soin (autocontrôle glycémique, alimentation). Le cinquième axe (réorienter les services) se traduit par le développement des consultations infirmières de prévention, les soins de premier recours en MSP, et l'intégration de la prévention dans les soins curatifs quotidiens. Le troisième axe (action communautaire) correspond aux actions collectives de santé dans les EHPAD, les associations de patients ou les quartiers prioritaires.

Q : Pourquoi la loi HPST de 2009 est-elle considérée comme une réforme structurante pour les infirmiers ? R : La loi HPST a eu plusieurs impacts directs sur le métier infirmier. Premièrement, la création des ARS a modifié la régulation régionale de l'offre de soins, avec une plus grande attention aux soins primaires dans lesquels les infirmiers libéraux jouent un rôle central. Deuxièmement, l'inscription de l'ETP dans le Code de la santé publique et son financement ont ouvert un espace de pratique reconnu pour les infirmiers formés à l'ETP. Troisièmement, la structuration des maisons de santé pluriprofessionnelles a favorisé l'exercice coordonné des infirmiers avec les médecins et d'autres professionnels, améliorant la qualité des soins primaires. Quatrièmement, la loi a accentué la place de la prévention, ce qui a progressivement conduit à l'extension des compétences infirmières en vaccination et en pratique avancée (IPA, loi de 2019, décrets de 2018-2019).

Q : Comment la stratégie nationale de santé traduit-elle la lutte contre les inégalités sociales de santé ? R : La SNS intègre explicitement la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé comme un axe prioritaire. Sur le plan territorial, des actions visent à lutter contre les déserts médicaux : incitations à l'installation en zones sous-dotées, développement de la télémédecine, soutien aux MSP. Sur le plan social, des programmes ciblés s'adressent aux populations précaires (PASS, PRAPS dans les quartiers prioritaires, actions en direction des personnes sans domicile fixe). Sur le plan éducatif, des actions de prévention spécifiques sont menées dans les quartiers défavorisés (éducation à la nutrition, promotion de l'activité physique). L'enjeu est de ne pas laisser les politiques de prévention profiter uniquement aux personnes déjà privilégiées (le paradoxe prévention : les personnes qui participent aux programmes de prévention sont souvent celles qui en ont le moins besoin).