Asepsie et antisepsie

03Les désinfectants

3.1 Distinction antiseptique / désinfectant

Un désinfectant s'applique sur des surfaces inertes (matériel, mobilier, surfaces). Il ne doit jamais être utilisé sur la peau ou les muqueuses (concentrations actives souvent toxiques pour les tissus vivants).

Principaux désinfectants utilisés dans les établissements de santé :

• Détergents-désinfectants (aldéhydes, ammoniums quaternaires) : pour le nettoyage et la désinfection des surfaces, des dispositifs médicaux non invasifs.
• Hypochlorite de sodium (eau de Javel) : désinfection des surfaces contaminées par des matières organiques (sang, selles), des spores (C. difficile). La concentration active doit être adaptée à l'usage.
• Glutaraldéhyde, acide peracétique : pour la désinfection de haut niveau des endoscopes (voir fiche « Stérilisation et désinfection du matériel »).

3.2 Les niveaux de désinfection

La SF2H et la classification de Spaulding définissent des niveaux de traitement du matériel (détaillés dans la fiche « Stérilisation et désinfection du matériel »). En résumé :

• Bas niveau : élimine la plupart des bactéries végétatives, certains virus ; ne détruit pas les mycobactéries ni les spores.
• Niveau intermédiaire : élimine les mycobactéries, la plupart des bactéries, des virus et des champignons.
• Haut niveau : détruit tous les micro-organismes sauf de grandes quantités de spores bactériennes.
• Stérilisation : détruit tous les micro-organismes, y compris les spores.

04Règles d'asepsie lors des soins infirmiers

4.1 Principe du « propre vers le sale »

Lors de tout soin impliquant des zones à risque différent, on réalise toujours les gestes dans l'ordre : zone propre ou stérile en premier, zone souillée en dernier. Cette règle minimise la contamination des zones propres par la flore présente dans les zones contaminées.

Exemple : lors de la toilette périnéale avec sonde vésicale, le soin est réalisé de l'urètre vers l'anus, jamais en sens inverse.

4.2 La technique sans contact (ou technique aseptique sans toucher)

Dans les soins invasifs (injection, pose de cathéter, soins de plaie chirurgicale), l'asepsie repose sur la technique sans contact : on ne touche jamais la partie critique du matériel stérile (embout d'aiguille, bouchon de cathéter, partie de compresse qui entrera en contact avec la plaie) ni avec les doigts gantés non stériles, ni avec une surface non stérile.

4.3 Organisation du champ de travail

• Préparer le plan de travail propre et désinfecté avant de déballer le matériel stérile.
• Distinguer clairement la zone stérile (compresses, instruments) et la zone propre (matériel non stérile mais propre).
• Ne jamais déposer du matériel stérile au bord de la table (contamination par les bords non stériles).
• Un champ stérile ouvert depuis plus de 30 minutes est considéré comme non stérile.

4.4 Exemples de soins et règles d'asepsie associées

Key takeaway

En pratique : lors d'un soin de plaie, nettoyer avec du sérum physiologique en commençant par le centre et en spiralant vers l'extérieur ; utiliser une compresse par mouvement. Ne pas repasser sur une zone déjà nettoyée.

05Antisepsie en prévention des infections liées aux soins

5.1 Préparation opératoire cutanée

La préparation cutanée préopératoire vise à réduire la flore cutanée résidente et transitoire du site opératoire. Elle comprend :

1. Douche préopératoire avec savon antiseptique (chlorhexidine) la veille et le matin de l'intervention.
2. Dépilation si nécessaire, à la tondeuse (jamais au rasoir : les microcoupures augmentent le risque infectieux).
3. Antisepsie du site opératoire en salle d'opération par l'infirmier(ère) de bloc : application de chlorhexidine alcoolique ou de povidone iodée alcoolique, en « brossage » du centre vers la périphérie.

5.2 Antisepsie lors de la pose et de l'entretien des accès vasculaires

• Voie veineuse périphérique : désinfection cutanée par alcool ou chlorhexidine alcoolique avant la ponction.
• Cathéter veineux central : antisepsie à la chlorhexidine alcoolique à 2 % (recommandée par la SF2H et les recommandations internationales de prévention des bactériémies sur CVC).
• Pansement changé selon les protocoles et inspecté quotidiennement.

Vocabulaire essentiel

• Asepsie : prévention de la contamination microbienne d'un milieu ou tissu initialement propre ou stérile.
• Antisepsie : élimination ou réduction des micro-organismes sur un tissu vivant à l'aide d'un antiseptique.
• Antiseptique : médicament à usage externe appliqué sur peau ou muqueuse pour réduire la charge microbienne.
• Désinfectant : produit chimique appliqué sur des surfaces inertes ; ne doit jamais être utilisé sur les tissus vivants.
• Décontamination / pré-désinfection : traitement préalable du matériel souillé avant désinfection ou stérilisation.
• Stérilisation : destruction de tous les micro-organismes, y compris les spores, sur un matériel inerte.
• Chlorhexidine : antiseptique de référence pour les soins en contact avec des accès vasculaires et la préparation opératoire.
• Povidone iodée (Bétadine) : antiseptique à large spectre, contre-indiqué en cas d'allergie à l'iode, chez la femme enceinte et le nouveau-né.
• Technique sans contact : méthode de soin consistant à ne jamais toucher la partie critique du matériel stérile.
• Principe « propre vers le sale » : règle organisationnelle de soin visant à ne jamais contaminer une zone propre avec une zone souillée.
• NAS : niveau d'assurance de stérilité, probabilité de trouver un micro-organisme viable sur un article stérilisé (10⁻⁶).

Points clés à retenir

1. L'asepsie est une démarche préventive (empêcher l'introduction de germes) ; l'antisepsie est l'action curative ou préventive sur tissu vivant (réduire les germes présents).
2. Les antiseptiques s'appliquent sur les tissus vivants ; les désinfectants s'appliquent sur les surfaces inertes : les deux ne sont jamais interchangeables.
3. La règle absolue : nettoyer avant d'antiseptiser. Un antiseptique appliqué sur un tissu souillé est inefficace.
4. Jamais de mélange de deux antiseptiques (inactivation et risque toxique, notamment chlorhexidine + povidone iodée).
5. La technique sans contact est la règle fondamentale de l'asepsie lors des soins invasifs : la partie critique du matériel stérile ne doit jamais être touchée.
6. Le principe « propre vers le sale » guide l'organisation de chaque soin pour éviter de contaminer les zones propres.
7. La povidone iodée est contre-indiquée chez la femme enceinte (2e et 3e trimestre) et le nouveau-né en raison du risque de surcharge iodée.

Pièges fréquents

1. Confondre antiseptique et désinfectant : utiliser un désinfectant de surface (eau de Javel concentrée, aldéhyde) sur une plaie ou une muqueuse provoquerait des lésions tissulaires graves. Les deux catégories ne s'interchangent jamais.
2. Antiseptiser sans nettoyer au préalable : les matières organiques (sang, pus, sécrétions) inactivent la chlorhexidine et la povidone iodée. Un nettoyage au sérum physiologique ou au savon est toujours réalisé avant l'antisepsie.
3. Mélanger chlorhexidine et povidone iodée : l'association est contre-indiquée car elle entraîne une inactivation des deux produits et la formation de composés colorés difficiles à rincer.
4. Utiliser la povidone iodée sans vérifier l'allergie à l'iode : les allergies à l'iode (produits de contraste, fruits de mer) ne constituent pas une contre-indication formelle à la Bétadine selon les recommandations actuelles, mais la prescription reste médicale et la surveillance est requise. En cas de doute, la chlorhexidine est préférée.
5. Considérer qu'un champ stérile ouvert restera stérile indéfiniment : un champ stérile ouvert se contamine rapidement par l'air et les projections. Il doit être utilisé immédiatement et considéré comme non stérile après 30 minutes.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi ne doit-on jamais associer chlorhexidine et povidone iodée ? R : L'association de ces deux antiseptiques est contre-indiquée pour deux raisons principales. Premièrement, ils s'inactivent mutuellement par réaction chimique : la chlorhexidine forme des complexes insolubles avec l'iode de la povidone iodée, réduisant l'efficacité des deux produits. Deuxièmement, cette réaction produit une coloration brune persistante sur la peau et les tissus, difficile à éliminer et pouvant masquer des complications locales. En pratique clinique, si les deux produits sont disponibles dans l'unité, un protocole doit préciser lequel utiliser pour chaque indication, afin d'éviter toute association accidentelle.

Q : Quelle est la séquence correcte pour réaliser l'antisepsie d'un site de ponction veineuse ? R : La séquence recommandée pour l'antisepsie d'un site de ponction (adaptée selon les protocoles de l'établissement) est généralement : 1. Hygiène des mains (friction SHA). 2. Application d'une compresse imprégnée d'antiseptique (alcool éthylique à 70 %, ou chlorhexidine alcoolique selon le protocole) sur la peau propre et sèche du site de ponction. 3. Séchage spontané (ne pas souffler dessus, ne pas éponger). 4. Ponction immédiatement après le temps de contact requis. Pour une voie veineuse centrale ou un soin à plus haut risque, la chlorhexidine alcoolique à 2 % est recommandée avec un temps de contact de 30 secondes minimum.

Q : En quoi consiste la technique sans contact et pourquoi est-elle indispensable lors des soins invasifs ? R : La technique sans contact consiste à ne jamais toucher, avec des doigts ou des surfaces non stériles, la partie critique du matériel stérile : l'embout d'une aiguille, l'intérieur d'une seringue, la surface d'une compresse stérile destinée à la plaie, les raccords d'un cathéter. Cette technique est indispensable parce que le contact entre une zone stérile et une zone non stérile suffit à contaminer l'ensemble du soin. Une aiguille touchée par inadvertance avec un gant non stérile doit être changée immédiatement. La technique sans contact est la traduction pratique du principe d'asepsie lors des actes invasifs.