Les traumatismes thoraciques et abdominaux

02Traumatismes abdominaux

2.1 Mécanismes

• Contusion abdominale : traumatisme fermé (choc du volant, ceinture, chute, coup de pied). Peut léser des organes pleins ou creux sans signe externe visible.
• Plaie pénétrante abdominale : arme blanche, balle. L'orifice d'entrée peut paraître bénin alors que les lésions internes sont majeures.

2.2 Organes les plus fréquemment lésés

Key takeaway

En pratique : la rupture de rate est la lésion abdominale la plus fréquente par traumatisme fermé. Elle peut être différée (rupture en deux temps) : le patient peut sembler stable quelques heures puis décompenser brutalement. La surveillance est maintenue même si le bilan initial est rassurant.

2.3 Hémorragie intra-abdominale

• Peut être massive et d'installation rapide.
• Signes locaux : douleur abdominale, défense ou contracture, abdomen distendu, signe de Blumberg (douleur à la décompression).
• Signes généraux de choc hémorragique (voir fiche « L'hémorragie et le choc hémorragique »).
• Matité des flancs (hémopéritoine important) : inconstant et tardif.
• Bilan : échographie abdominale (FAST écho en urgence), scanner abdomino-pelvien avec injection.

2.4 Péritonite post-traumatique

• Rupture d'un organe creux (intestin, colon, estomac, vésicule biliaire, rectum).
• Contamination de la cavité péritonéale par le contenu digestif ou la bile.
• Signes : douleur abdominale diffuse, contracture généralisée (ventre de bois), fièvre, signes de choc septique.
• Urgence chirurgicale : lavage péritonéal + suture des lésions.

03Évaluation clinique rapide du traumatisé thoraco-abdominal

3.1 Inspection

• Ecchymoses en « ceinture » (ceinture de sécurité), en « volant » (arc sternal).
• Plaies ouvertes, corps étrangers (ne jamais retirer en pré-hospitalier).
• Distension abdominale.
• Mouvement thoracique paradoxal (volet costal).

3.2 Palpation

• Abdomen : douleur provoquée, défense (contracture involontaire), contracture vraie (rigidité permanente).
• Thorax : craquement costal, emphysème sous-cutané (sensation de neige sous les doigts = air sous la peau).

Key takeaway

En pratique : l'emphysème sous-cutané est un signe fiable de pneumothorax ou de plaie trachéo-bronchique.

3.3 Percussion

• Hypersonorité : pneumothorax.
• Matité déclive : hémothorax ou épanchement liquidien.
• Matité des flancs : hémopéritoine.

3.4 Auscultation

• Abolition du murmure vésiculaire.
• Bruits hydroaériques absents (iléus, péritonite) ou entendus dans le thorax (hernie diaphragmatique).

04Signes de gravité à connaître

05Prise en charge et rôle infirmier

5.1 Bilan des lésions

• ABCDE systématique.
• SpO₂, fréquence respiratoire, pression artérielle, fréquence cardiaque.
• Inspection complète du thorax et de l'abdomen.
• Préparation du patient pour les examens d'imagerie (radio thorax, FAST écho, scanner).

5.2 Soins immédiats

• Oxygénothérapie adaptée (lunettes, masque haute concentration).
• Deux voies veineuses périphériques de bon calibre (remplissage vasculaire si choc, sur prescription).
• Sonde urinaire sur prescription : surveillance de la diurèse horaire et de l'hématurie.
• Ne jamais retirer un corps étranger pénétrant avant l'équipe chirurgicale.
• Analgésie sur prescription.

5.3 Surveillance continue

• Paramètres vitaux toutes les 15 minutes en phase aiguë.
• Auscultation pulmonaire répétée.
• Abdomen : sensibilité, défense, distension (mesure du périmètre abdominal si besoin).
• Surveillance de la diurèse (choc, lésion rénale).
• Signes d'aggravation : tout signe nouveau ou toute dégradation hémodynamique ou respiratoire déclenche une alerte médicale immédiate.

Vocabulaire essentiel

• Pneumothorax : air dans la cavité pleurale, collapsus pulmonaire.
• Pneumothorax compressif (suffocant) : mécanisme en soupape, urgence vitale.
• Hémothorax : sang dans la cavité pleurale.
• Volet costal : segment thoracique instable par fractures costales en deux endroits ; respiration paradoxale.
• Contusion : lésion fermée par choc direct.
• Plaie pénétrante : solution de continuité cutanée avec atteinte des plans profonds.
• Tamponnade : épanchement péricardique compressif, obstruction du retour veineux.
• Triade de Beck : hypotension + turgescence jugulaire + bruits du cœur assourdis (tamponnade).
• Hémopéritoine : sang dans la cavité péritonéale.
• Péritonite : inflammation/infection du péritoine par rupture d'organe creux.
• Rupture de rate : lésion abdominale fréquente, risque de rupture différée en deux temps.
• Emphysème sous-cutané : air sous la peau (crépitation), signe de lésion trachéo-bronchique ou pulmonaire.
• FAST écho : échographie focalisée pour rechercher un épanchement (sang) dans les cavités.

Points clés à retenir

1. Le pneumothorax compressif est un diagnostic clinique et une urgence vitale : déviation de la trachée, turgescence jugulaire, détresse respiratoire, hypotension. Ne pas attendre l'imagerie.
2. La contusion abdominale peut cacher des lésions viscérales majeures sans signe extérieur évident ; une ecchymose en ceinture doit faire suspecter une lésion intestinale.
3. La rupture de rate différée peut survenir plusieurs heures à jours après un traumatisme initial apparemment bénin ; la surveillance est maintenue.
4. Un corps étranger pénétrant ne doit jamais être retiré par l'infirmier ou en pré-hospitalier : il peut être le seul obstacle à une hémorragie massive.
5. La triade de Beck (hypotension + turgescence jugulaire + bruits du cœur assourdis) évoque une tamponnade : urgence de ponction péricardique.
6. L'emphysème sous-cutané (crépitement à la palpation) est un signe fiable de lésion trachéo-bronchique ou pulmonaire.
7. Les deux voies veineuses périphériques de bon calibre, la surveillance de la SpO₂ et de la diurèse horaire sont les priorités infirmières dans tout traumatisme thoraco-abdominal grave.

Pièges fréquents

1. Retirer un corps étranger pénétrant : contre-indiqué en pré-hospitalier et en urgence ; seule l'équipe chirurgicale peut le faire au bloc.
2. Négliger une contusion abdominale parce que l'abdomen est souple à l'arrivée : les lésions (rupture de rate, lésion mésentérique) peuvent n'être symptomatiques que plusieurs heures plus tard.
3. Confondre pneumothorax et hémothorax à la percussion : pneumothorax = hypersonorité ; hémothorax = matité.
4. Attendre la radiographie pour traiter un pneumothorax compressif : c'est un diagnostic clinique et la décompression doit être immédiate.
5. Sous-estimer une ecchymose en ceinture de sécurité : elle signale une décélération brutale et peut correspondre à une perforation intestinale qui n'est cliniquement évidente qu'après quelques heures.
6. Omettre la surveillance pulmonaire après un traumatisme thoracique : la contusion pulmonaire peut s'aggraver sur 24 à 48 heures et évoluer vers un SDRA.
7. Oublier la surveillance de la diurèse : l'hématurie oriente vers une lésion rénale ou vésicale ; la chute de la diurèse indique un choc.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Comment distinguer cliniquement un pneumothorax simple d'un pneumothorax compressif ? R : Le pneumothorax simple se manifeste par une douleur thoracique latérale, une dyspnée modérée, une hypersonorité unilatérale et une abolition du murmure vésiculaire. Le pneumothorax compressif y ajoute des signes hémodynamiques majeurs : hypotension, tachycardie, cyanose, turgescence jugulaire, déviation de la trachée vers le côté sain. C'est une urgence vitale absolue par compression du cœur et des gros vaisseaux ; la décompression à l'aiguille ne doit pas attendre l'imagerie.

Q : Qu'est-ce que la rupture différée de la rate et pourquoi impose-t-elle une surveillance prolongée ? R : La rate peut se rompre en deux temps : dans un premier temps, le parenchyme est contus et un hématome sous-capsulaire se forme, maintenu par la capsule splénique intacte. Le patient est relativement stable. Dans un second temps (heures à jours après), la capsule cède et libère un hémopéritoine massif avec décompensation hémodynamique brutale. Cette évolution différée justifie une surveillance hospitalière prolongée même si le scanner initial montre une simple contusion.

Q : Un patient arrive aux urgences après une agression par arme blanche avec un couteau encore en place dans le flanc gauche. Quelle est la conduite à tenir infirmière ? R : Ne jamais retirer le corps étranger. Il peut occlure un vaisseau lésé et son retrait provoquerait une hémorragie incontrôlable. Stabiliser le corps étranger en position (ne pas l'agiter), mettre deux voies veineuses périphériques de bon calibre, évaluer les paramètres vitaux, oxygéner, préparer le patient pour le scanner puis le bloc opératoire. Assurer l'analgésie sur prescription. Alerter le chirurgien et l'anesthésiste.

Q : Quelles sont les lésions associées à rechercher systématiquement lors d'un traumatisme thoracique grave ? R : Fractures costales et volet costal (respiration paradoxale), pneumothorax (hypersonorité, abolition du murmure vésiculaire), hémothorax (matité, choc hémorragique), contusion pulmonaire (désaturation retardée), contusion myocardique (anomalies ECG, élévation de la troponine), tamponnade (triade de Beck), rupture aortique (mécanisme de décélération, élargissement médiastinal), lésions diaphragmatiques (bruits digestifs dans le thorax). Un traumatisme thoracique grave est rarement isolé : chercher les lésions abdominales et rachidiennes associées.