Les échanges gazeux alvéolo-capillaires

04Le rapport ventilation-perfusion (notion)

Les échanges gazeux dépendent aussi de l'adéquation entre la ventilation alvéolaire et la perfusion capillaire (rapport V/Q).

Dans les deux cas, le résultat est une hypoxémie.

Key takeaway

Lien clinique : dans l'embolie pulmonaire, un caillot obstrue une artère pulmonaire. Les alvéoles en aval sont ventilées mais non perfusées (espace mort). L'IDE surveille la SpO2, la FR, la TA et la FC chez tout patient suspect d'embolie.

05Hypoxémie et hypoxie

L'hypoxémie est une cause d'hypoxie, mais pas la seule. Une anémie sévère ou une intoxication au CO peuvent provoquer une hypoxie avec une PaO2 normale (voir la fiche « Le transport des gaz dans le sang »).

Mécanismes d'hypoxémie à connaître :

Signes cliniques d'hypoxémie :

• Précoces : agitation, anxiété, tachycardie, tachypnée.
• Tardifs : cyanose des lèvres et des ongles, confusion, somnolence.

Key takeaway

Lien clinique : la SpO2 mesurée par le saturomètre donne une estimation de la saturation de l'hémoglobine. Une SpO2 normale n'exclut pas une hypoxie si l'hémoglobine est peu nombreuse (anémie) ou non fonctionnelle (intoxication au CO).

Key takeaway

Mnémo : Hypox-A-B-C : Agitation d'abord, puis Bradycardie et confusion (hypoxie profonde), puis Cyanose et coma (stade terminal). L'agitation ne doit pas être banalisée chez un patient respiratoire.

Vocabulaire essentiel

• Hématose : transformation du sang veineux en sang artériel par les échanges gazeux alvéolo-capillaires.
• Membrane alvéolo-capillaire : interface ultramince entre l'air alvéolaire et le sang capillaire.
• Pression partielle : fraction de la pression totale exercée par un gaz donné dans un mélange.
• PaO2 : pression partielle en O2 dans le sang artériel (normale ~95-100 mmHg).
• PaCO2 : pression partielle en CO2 dans le sang artériel (normale ~35-45 mmHg).
• Gradient de pression : différence de pression partielle entre deux compartiments, moteur de la diffusion.
• Rapport V/Q : rapport ventilation/perfusion ; anormal dans l'embolie pulmonaire (espace mort) et l'atélectasie (effet shunt).
• Espace mort : alvéoles ventilées mais non perfusées (V/Q augmenté).
• Effet shunt : alvéoles perfusées mais non ventilées (V/Q diminué).
• Hypoxémie : diminution de la PaO2 dans le sang artériel.
• Hypoxie : insuffisance d'O2 au niveau cellulaire.
• Cyanose : coloration bleutée des téguments due à l'hémoglobine désaturée ; signe tardif.
• Atélectasie : affaissement d'une zone pulmonaire (alvéoles non ventilées).

Points clés à retenir

1. La membrane alvéolo-capillaire est ultramince (~0,2 à 0,5 micromètre) et de grande surface (~50-100 m²), permettant une diffusion rapide des gaz.
2. La hématose repose sur deux gradients : O2 du côté alvéolaire (~100 mmHg) vers le sang capillaire (~40 mmHg) ; CO2 du sang (~45 mmHg) vers les alvéoles (~40 mmHg).
3. Le CO2 est 20 fois plus soluble que l'O2 : malgré un faible gradient de pression, il diffuse rapidement.
4. Le rapport V/Q doit être équilibré : un espace mort (embolie) ou un effet shunt (atélectasie) compromet l'oxygénation.
5. L'hypoxémie (PaO2 abaissée) est distincte de l'hypoxie (manque d'O2 cellulaire) : une SpO2 normale n'exclut pas une hypoxie (anémie, intoxication au CO).
6. La cyanose est un signe tardif et inconstant : elle peut être absente chez les patients anémiques ou à peau foncée même en cas d'hypoxémie significative.
7. L'agitation est un signe précoce d'hypoxémie à ne pas banaliser chez un patient respiratoire.

Pièges fréquents

1. Confondre hypoxie et hypoxémie : l'hypoxémie est biologique (PaO2 abaissée) ; l'hypoxie est clinique (insuffisance d'O2 au niveau cellulaire). Une anémie ou une intoxication au CO peuvent provoquer une hypoxie avec PaO2 normale.
2. Confondre espace mort et effet shunt : espace mort = air sans sang (embolie) ; effet shunt = sang sans air (atélectasie). Sens opposés du rapport V/Q.
3. Penser que l'oxygénothérapie corrige tous les types d'hypoxémie : elle est inefficace sur les shunts purs (le sang shunté ne passe pas devant les alvéoles enrichies en O2).
4. Croire que la cyanose signe toujours une hypoxémie : elle dépend aussi de la quantité absolue d'hémoglobine désaturée. Un patient très anémique peut être hypoxémique sans cyanose visible.
5. Oublier que les échanges sont simultanés : O2 entre et CO2 sort en même temps. Une hypoventilation fait monter la PCO2 ET baisser la PO2 simultanément.
6. Négliger le rôle de la surface alvéolaire : dans l'emphysème, la destruction des cloisons alvéolaires réduit la surface d'échange indépendamment du rapport V/Q.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Qu'est-ce que la hématose et pourquoi se déroule-t-elle rapidement ? R : La hématose est la transformation du sang veineux pauvre en O2 et riche en CO2 en sang artériel riche en O2 et pauvre en CO2, au niveau des capillaires alvéolaires. Elle est rapide pour plusieurs raisons : la membrane alvéolo-capillaire est très fine (~0,2 à 0,5 micromètre), la surface est immense (~50-100 m²), le gradient de pression de l'O2 est important (~60 mmHg), et le CO2 est très soluble (il diffuse 20 fois plus vite que l'O2 malgré un gradient de seulement ~5 mmHg).

Q : Pourquoi l'agitation est-elle un signe précoce d'hypoxémie et la cyanose un signe tardif ? R : Le cerveau est l'organe le plus sensible au manque d'O2 : les neurones sont perturbés dès que la PaO2 baisse, produisant agitation et anxiété. La cyanose n'apparaît que lorsqu'une quantité suffisante d'hémoglobine désaturée est présente (~5 g/dL). Chez un patient anémique avec peu d'hémoglobine totale, ce seuil ne sera jamais atteint même en cas d'hypoxémie sévère. L'IDE ne peut pas exclure une hypoxémie sur la seule absence de cyanose.

Q : Quelle différence entre l'embolie pulmonaire et l'atélectasie concernant les échanges gazeux ? R : L'embolie pulmonaire crée un espace mort : les alvéoles reçoivent de l'air mais plus de sang (V/Q très augmenté) ; l'O2 inspiré ne peut pas être capté car il n'y a plus de capillaires fonctionnels en face. L'atélectasie crée un effet shunt : des alvéoles affaissées (non ventilées) reçoivent du sang qui repart non oxygéné (V/Q = 0). Dans les deux cas, le résultat est une hypoxémie, mais les mécanismes et les traitements sont différents.