Les voies aériennes supérieures

04Le larynx : protection et phonation

4.1 Cartilages principaux

Le larynx est situé dans la partie antérieure du cou (C4-C6). Son squelette cartilagineux comprend :

4.2 Cordes vocales et phonation

Les cordes vocales sont deux replis musculo-membraneux tendus entre le cartilage thyroïde et les aryténoïdes. L'orifice entre elles se nomme la glotte.

Lors de l'expiration, le flux d'air fait vibrer les cordes rapprochées (adduction), produisant le son. Durant la respiration, les cordes sont écartées (abduction, glotte ouverte).

4.3 L'épiglotte et la protection des voies aériennes

Lors de la déglutition normale, en une fraction de seconde :

1. La respiration est brièvement suspendue.
2. Le larynx s'élève.
3. L'épiglotte se rabat sur l'aditus laryngé.
4. Les cordes vocales s'adductent (fermeture).
5. Le bol alimentaire est dévié vers l'oesophage.

Key takeaway

Lien clinique : la fausse route survient quand des aliments ou des liquides pénètrent dans les voies aériennes. Patients à risque : troubles neurologiques (AVC, Parkinson), personnes âgées, patients sous sédation ou récemment extubés. L'IDE surveille : toux pendant les repas, voix mouillée après la déglutition, désaturation. Position assise à 90° pendant les repas et 30 minutes après.

Vocabulaire essentiel

• Fosses nasales : cavités symétriques séparées par le septum, ouvertes par les narines, communicant avec le pharynx par les choanes.
• Cornets nasaux : lames osseuses recouvertes de muqueuse augmentant la surface de contact.
• Transport muco-ciliaire : mécanisme d'évacuation du mucus chargé par les cellules ciliées vers le pharynx.
• Pharynx : conduit musculo-membraneux reliant les fosses nasales et la bouche à l'oesophage et au larynx.
• Nasopharynx : partie supérieure du pharynx (voie aérienne uniquement).
• Oropharynx : partie moyenne (carrefour aéro-digestif).
• Laryngopharynx : partie inférieure (bifurcation larynx/oesophage).
• Trompe d'Eustache : canal reliant le nasopharynx à l'oreille moyenne.
• Cartilage thyroïde : cartilage principal du larynx, forme la pomme d'Adam.
• Cartilage cricoïde : anneau cartilagineux complet, base du larynx, repère chirurgical d'urgence.
• Épiglotte : cartilage souple basculant sur l'aditus laryngé lors de la déglutition.
• Cordes vocales : replis musculo-membraneux dont les vibrations produisent le son.
• Glotte : espace entre les deux cordes vocales.
• Adduction : rapprochement des cordes vocales (phonation, protection lors de la déglutition).
• Abduction : écartement des cordes vocales (respiration).
• Fausse route : pénétration de substance dans les voies aériennes au lieu de l'oesophage.

Points clés à retenir

1. Les voies aériennes supérieures comprennent les fosses nasales, le pharynx et le larynx : elles conditionnent et protègent l'air avant son arrivée dans les poumons.
2. Le nez assure trois fonctions : réchauffement, humidification et filtration. Ces fonctions sont court-circuitées chez le patient intubé, d'où la nécessité d'une humidification active.
3. Le pharynx est un carrefour aéro-digestif : voies aériennes et digestives se croisent au niveau de l'oropharynx et du laryngopharynx, créant un risque de fausse route.
4. L'épiglotte est la clé de voûte de la protection des voies aériennes lors de la déglutition : elle bascule sur l'aditus laryngé en même temps que les cordes vocales s'adductent.
5. La fonction première du larynx est la protection des voies aériennes, pas la phonation.
6. Le cartilage cricoïde est le seul anneau complet du larynx : repère anatomique pour la cricothyroïdotomie d'urgence.
7. Pendant la respiration, les cordes vocales sont écartées (abduction) ; pendant la phonation et la déglutition, elles sont rapprochées (adduction).

Pièges fréquents

1. Confondre fosses nasales et sinus : les fonctions de filtration, réchauffement et humidification sont assurées par les fosses nasales (muqueuse et cornets), pas directement par les sinus.
2. Croire que le larynx ne sert qu'à parler : la phonation est secondaire ; la protection des voies aériennes est la fonction première.
3. Inverser abduction et adduction : pendant la respiration, les cordes sont écartées (abduction) ; pendant la phonation et la déglutition, elles sont rapprochées (adduction).
4. Confondre oropharynx et oesophage : l'oropharynx est visible lors de l'inspection de la gorge (avec les amygdales). L'oesophage débute au niveau du laryngopharynx.
5. Oublier la fausse route silencieuse : elle peut survenir sans toux réflexe, notamment chez les patients avec troubles sensitifs (AVC bulbaire) ou sous sédation. La désaturation ou la pneumonie d'aspiration peuvent être les premiers signes.
6. Méconnaître le repère du cricoïde : en urgence, c'est le repère de la cricothyroïdotomie. Il est distinct et inférieur au cartilage thyroïde.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi un patient intubé nécessite-t-il une humidification active de l'air insufflé ? R : L'intubation court-circuite les fosses nasales qui assurent normalement le réchauffement, l'humidification et la filtration. Sans humidification active, l'air sec provoque un dessèchement de la muqueuse trachéo-bronchique, une altération du transport muco-ciliaire et un épaississement des sécrétions. L'IDE utilise un échangeur de chaleur et d'humidité (ECH) ou un humidificateur chauffant selon la prescription.

Q : Quels signes évoquent une fausse route chez un patient lors du repas ? R : Toux pendant ou juste après la déglutition, voix mouillée ou gargouillante après avoir mangé ou bu, étouffement, cyanose péribuccale ou désaturation. En cas de suspicion, le repas est interrompu, le patient est installé en position assise à 90°, et la situation est signalée au médecin. Une fausse route silencieuse (sans toux) est possible chez les patients avec troubles sensitifs ou sous sédation.

Q : Quelle est la différence anatomique entre nasopharynx, oropharynx et laryngopharynx ? R : Le nasopharynx (derrière les choanes) est exclusivement une voie aérienne ; il contient les végétations adénoïdes et les orifices des trompes d'Eustache. L'oropharynx (derrière la bouche) est le carrefour aéro-digestif visible lors de l'inspection buccale (amygdales). Le laryngopharynx (sous l'épiglotte) est la zone de bifurcation finale : l'air entre dans le larynx en avant, les aliments dans l'oesophage en arrière. C'est là que la protection par l'épiglotte et les cordes vocales est la plus critique.