La mécanique ventilatoire

04L'expiration : un phénomène passif au repos

Au repos, l'expiration est passive : les muscles inspiratoires se relâchent et le retour élastique du poumon et de la cage thoracique expulse l'air, sans contraction musculaire.

Lors d'un effort ou d'une pathologie obstructive, l'expiration devient active et sollicite :

• Les muscles intercostaux internes : abaissent les côtes.
• Les muscles abdominaux : refoulentçle diaphragme vers le haut.

La toux est une expiration active : inspiration profonde, fermeture glottique, contraction explosive des muscles expiratoires, expulsion de l'air à grande vitesse emportant les sécrétions.

Key takeaway

Lien clinique : dans la BPCO avec emphysème, la destruction des fibres élastiques réduit le retour élastique. L'expiration devient active et coûteuse. Les patients BPCO expirent souvent lèvres pincées pour maintenir une pression positive dans les bronchioles et éviter leur collapsus.

05Les volumes respiratoires essentiels

Ventilation-minute : VT x FR = 500 mL x 15/min = environ 7 500 mL/min au repos.

Capacité vitale (CV) : VT + VRI + VRE = volume maximal mobilisable.

Key takeaway

Lien clinique : la spirométrie permet de distinguer les syndromes obstructifs (diminution du débit expiratoire : asthme, BPCO) des syndromes restrictifs (diminution des volumes : fibrose, cyphoscoliose). L'interprétation relève du médecin.

06La surveillance IDE de la ventilation

6.1 La fréquence respiratoire

La FR est mesurée sur 60 secondes par observation des mouvements thoraciques, sans que le patient soit informé (la conscience de la respiration la modifie).

Key takeaway

Lien clinique : la tachypnée (FR > 20/min) est souvent le premier signe d'une détresse respiratoire débutante, avant même la désaturation en SpO2. Une FR > 25/min au repos doit alerter immédiatement.

6.2 Les signes de détresse respiratoire

L'IDE surveille et signale :

Augmentation du travail respiratoire :

• Tachypnée (FR > 20-25/min au repos).
• Tirage : enfoncement de la peau dans les espaces intercostaux, sus-sternal, sous-costal lors de l'inspiration.
• Battement des ailes du nez (surtout chez l'enfant).
• SCM visibles en saillie.
• Position ortopnéique ou tripode.

Signes d'hypoxie :

• Agitation, anxiété (signe précoce).
• Cyanose des lèvres et des ongles (signe tardif et inconstant).
• Confusion, somnolence.

Key takeaway

Mnémo : FR-Am-Ry-Sy-SpO2 : cinq paramètres à surveiller (Fréquence, Amplitude, Rythme, Symétrie, Saturation).

Vocabulaire essentiel

• Ventilation : mécanisme mécanique de renouvellement de l'air (inspiration + expiration).
• Fréquence respiratoire (FR) : nombre de cycles par minute (normale : 12-20/min).
• Volume courant (VT) : volume déplacé à chaque cycle au repos (~500 mL).
• Diaphragme : principal muscle inspiratoire, innervé par les nerfs phréniques (C3, C4, C5).
• Muscles intercostaux externes : participent à l'inspiration en élevant la cage thoracique.
• Muscles accessoires : SCM, scalènes ; recrutés lors de la détresse respiratoire.
• Pression pleurale : pression négative maintenant le poumon expansé (~-5 à -10 cmH2O).
• Pression alvéolaire : pression dans les alvéoles, déterminant le sens du flux d'air.
• Tachypnée : FR supérieure à 20/min.
• Bradypnée : FR inférieure à 12/min.
• Tirage : enfoncement des parties molles lors de l'inspiration, signe de détresse respiratoire.
• Ortopnée : dyspnée soulagée par la position assise.
• Ventilation-minute : VT x FR (~7,5 L/min au repos).
• Retour élastique : propriété du poumon de revenir à sa position d'équilibre (assure l'expiration passive).

Points clés à retenir

1. L'inspiration est un phénomène actif : contraction du diaphragme et des intercostaux externes, augmentation du volume thoracique, chute de la pression alvéolaire, entrée d'air.
2. L'expiration au repos est passive : relâchement musculaire, retour élastique du poumon et de la cage thoracique, sortie d'air sans contraction musculaire.
3. Le diaphragme est le principal muscle inspiratoire ; il s'aplatit (coupole descend) lors de la contraction. Innervation : nerfs phréniques (C3, C4, C5).
4. La pression pleurale négative maintient le poumon expansé ; sa disparition (pneumothorax) entraîne le collapsus pulmonaire.
5. La FR normale est de 12 à 20/min au repos ; c'est la première constante à s'élever en cas de détresse respiratoire, avant la désaturation.
6. La mise en jeu des muscles accessoires (SCM) et le tirage sont des signes de détresse respiratoire à signaler immédiatement.
7. Le volume courant au repos est d'environ 500 mL ; la ventilation-minute est d'environ 7,5 L/min au repos.

Pièges fréquents

1. Croire que l'expiration est toujours passive : au repos, oui. Lors d'un effort, d'une toux ou d'une pathologie obstructive (BPCO, asthme), elle devient active et sollicite les muscles abdominaux et les intercostaux internes.
2. Oublier que le diaphragme s'aplatit lors de la contraction : un diaphragme contracté descend et s'aplatit (coupole vers le bas). L'erreur classique est de croire que la coupole monte lors de l'inspiration.
3. Négliger la FR comme signe d'alarme : la FR s'élève souvent avant la désaturation en SpO2. La mesurer sur 60 secondes complètes est la méthode recommandée.
4. Confondre tirage et mise en jeu des muscles accessoires : le tirage est l'enfoncement des parties molles (intercostal, sus-sternal, sous-costal). La mise en jeu des SCM est visible en saillie latérale du cou. Les deux peuvent coexister.
5. Penser que la tachypnée est toujours d'origine respiratoire : elle peut être due à de la fièvre, une anxiété ou une acidose métabolique (compensation). L'IDE évalue le contexte global.
6. Mesurer la FR sur 15 secondes multipliées par 4 : moins fiable. La mesure sur 60 secondes est recommandée.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi l'expiration est-elle passive au repos alors que l'inspiration est active ? R : Lors de l'inspiration, les muscles (diaphragme, intercostaux externes) augmentent le volume thoracique en « armant » un ressort élastique : les poumons et la cage thoracique sont étirés au-delà de leur position d'équilibre. Lors de l'expiration, il suffit de relâcher les muscles : le ressort se détend et expulse l'air. Aucune contraction n'est nécessaire au repos, ce qui permet des milliers de cycles par jour sans épuisement.

Q : Quelles sont les différences entre tirage intercostal, sus-sternal et sous-costal ? R : Les trois signalent une augmentation du travail inspiratoire. Le tirage intercostal (enfoncement entre les côtes) est le plus fréquent. Le tirage sus-sternal (enfoncement du creux sus-sternal) évoque une obstruction haute des voies aériennes (larynx, trachée). Le tirage sous-costal reflète un effort diaphragmatique maximal. La présence simultanée des trois indique une détresse sévère nécessitant une prise en charge urgente.

Q : Comment la position assise améliore-t-elle la dyspnée ? R : La position assise (ortopnée) améliore la dyspnée par plusieurs mécanismes : le diaphragme est abaissé par gravité, augmentant son excursion vers le bas ; les muscles accessoires (SCM, scalènes) sont mécaniquement plus efficaces ; en cas d'insuffisance cardiaque, la position assise réduit le retour veineux et la congestion pulmonaire. L'IDE installe systématiquement le patient dyspnéique en position assise ou semi-assise et lui permet de garder les bras libres.