Réabsorption et sécrétion tubulaires

04Le tube contourné distal (TCD) et le tube collecteur : ajustements fins

Après l'anse de Henlé, le liquide tubulaire est hypoosmolaire. Les ajustements finals se font dans le TCD et le tube collecteur, sous contrôle hormonal :

• Aldostérone (sécrétée par les surrénales) : agit sur le TCD et le collecteur. Stimule la réabsorption du sodium (Na+) et l'excrétion du potassium (K+). Bilan : rétention d'eau et de sel, augmentation de la volémie et de la pression artérielle.
• ADH (hormone antidiurétique ou vasopressine) (sécrétée par l'hypothalamus/neurohypophyse) : agit sur le tube collecteur. Augmente sa perméabilité à l'eau grâce à des aquaporines. L'eau est réabsorbée en suivant le gradient osmotique médullaire : l'urine se concentre.

En l'absence d'ADH (ex. : diabète insipide), le tube collecteur reste imperméable à l'eau : de grandes quantités d'urine diluée sont excrétées (polyurie).

Pour le détail du contrôle hormonal, voir la fiche « La régulation de la diurèse ».

05La sécrétion tubulaire

La sécrétion tubulaire est le transfert de substances du sang péritubulaire vers la lumière tubulaire, pour les ajouter à l'urine. Elle complète la filtration glomérulaire.

Substances secrétées dans le TCD et le collecteur :

• Ions H+ (hydrogènes) : excrétion d'acide, participe à la régulation du pH sanguin.
• Ions K+ (potassium) : sous contrôle de l'aldostérone.
• Ions NH4+ (ammonium) : forme d'élimination de l'azote, aide à tamponner l'acidité urinaire.
• Certains médicaments (pénicillines, produits de contraste, diurétiques, certains antibiotiques) sont sécrétés activement par le tubule, ce qui accélère leur élimination rénale.

Key takeaway

Lien clinique : la probenécide, anciennement utilisée dans la goutte, bloque la sécrétion tubulaire de l'acide urique et des pénicillines. Ce mécanisme illustre l'importance des interactions médicamenteuses au niveau tubulaire. La prescription de diurétiques (furosémide, hydrochlorothiazide) agit sur des transporteurs tubulaires spécifiques : leur prescription et leur surveillance relèvent du médecin, mais l'IDE surveille l'ionogramme, la diurèse et les signes de déshydratation.

06Le seuil rénal du glucose et la glycosurie

En situation normale, tout le glucose filtré est réabsorbé dans le TCP grâce aux transporteurs SGLT. Mais ces transporteurs ont une capacité maximale : c'est le seuil rénal du glucose.

Quand la glycémie dépasse environ 1,8 g/L (10 mmol/L), les transporteurs sont saturés et le glucose en excès n'est plus réabsorbé : il passe dans les urines. C'est la glycosurie.

Key takeaway

Lien clinique : la bandelette urinaire (BU) détecte la glycosurie. Chez un patient diabétique, une BU positive au glucose signale une hyperglycémie dépassant le seuil rénal. En revanche, une BU négative au glucose n'exclut pas une hyperglycémie modérée. A noter : certaines personnes ont un seuil rénal abaissé (glycosurie rénale bénigne) sans diabète. L'IDE réalise la BU sur prescription ou selon le protocole du service.

Vocabulaire essentiel

• Réabsorption tubulaire : passage de substances de la lumière tubulaire vers le sang péritubulaire.
• Sécrétion tubulaire : passage de substances du sang péritubulaire vers la lumière tubulaire.
• Tube contourné proximal (TCP) : premier segment tubulaire, réabsorbe 65 à 70 % de l'eau, 100 % du glucose et des acides aminés.
• Anse de Henlé : boucle tubulaire créant le gradient osmotique de la médullaire par un mécanisme de contre-courant.
• Tube contourné distal (TCD) : segment d'ajustement fin sous contrôle de l'aldostérone.
• Tube collecteur (TC) : segment final, perméabilité à l'eau régulée par l'ADH.
• Gradient osmotique médullaire : concentration croissante de sel dans l'interstitium médullaire, créée par le pompage de NaCl dans l'anse de Henlé ascendante.
• Seuil rénal du glucose : glycémie à partir de laquelle les transporteurs SGLT sont saturés (environ 1,8 g/L).
• Glycosurie : présence de glucose dans les urines, signe d'hyperglycémie dépassant le seuil rénal.
• Transport actif : transport nécessitant de l'énergie (ATP), contre le gradient de concentration.
• Aquaporines : canaux protéiques facilitant le passage de l'eau à travers la membrane cellulaire (induits par l'ADH dans le TC).
• Urine définitive : urine après tous les traitements tubulaires, environ 1,5 à 2 L/j.

Points clés à retenir

1. Le TCP réabsorbe massivement eau (65 à 70 %), sodium, 100 % du glucose et des acides aminés en situation normale.
2. L'anse de Henlé crée le gradient osmotique médullaire : la branche descendante laisse sortir l'eau, la branche ascendante (imperméable à l'eau) pompe le NaCl.
3. Le TCD et le collecteur réalisent les ajustements fins sous contrôle de l'aldostérone (Na+/K+) et de l'ADH (eau).
4. La sécrétion tubulaire (H+, K+, médicaments) complète la filtration pour éliminer ce qui reste dans le sang.
5. Le seuil rénal du glucose est d'environ 1,8 g/L : au-delà, le glucose déborde dans les urines (glycosurie). Détectable à la bandelette urinaire.
6. Au total, plus de 99 % du filtrat primitif est réabsorbé : seulement 1,5 à 2 L/j sont excrétés.

Pièges fréquents

1. Croire que la réabsorption du glucose est passive : la réabsorption du glucose est un transport actif secondaire (co-transport Na+/glucose), pas une diffusion simple.
2. Inverser les propriétés des branches de l'anse de Henlé : descendante = perméable à l'EAU ; ascendante = pompe le SEL (imperméable à l'eau). Ne pas inverser.
3. Croire qu'une glycosurie nulle exclut le diabète : la glycosurie n'apparaît qu'au-delà du seuil rénal. Une glycémie de 1,4 g/L peut être pathologique sans provoquer de glycosurie.
4. Oublier que la créatinine est peu réabsorbée : elle reste en grande partie dans le tubule et se retrouve dans les urines, ce qui en fait un bon marqueur de la filtration.
5. Confondre sécrétion tubulaire et sécrétion hormonale : la sécrétion tubulaire est un transfert de substances du sang vers le tubule (élimination rénale), sans lien avec la sécrétion d'hormones.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi le glucose est-il absent dans les urines d'une personne non diabétique, même si 180 L sont filtrés par jour ? R : Chaque jour, la filtration glomérulaire envoie environ 180 g de glucose dans l'urine primitive (si la glycémie est normale à 1 g/L). Mais les cellules du TCP possèdent des transporteurs SGLT2 (co-transport Na+/glucose) qui récupèrent tout ce glucose avant que l'urine ne quitte le rein. Tant que la glycémie ne dépasse pas le seuil de saturation des transporteurs (environ 1,8 g/L), 100 % du glucose est réabsorbé. Aucune goutte de glucose n'atteint les urines définitives.

Q : Quel est le rôle de la branche ascendante de l'anse de Henlé dans la concentration des urines ? R : La branche ascendante est imperméable à l'eau mais pompe activement le NaCl vers l'interstitium médullaire. Ce sel accumulé crée un gradient osmotique croissant de la corticale vers la papille médullaire. Ce gradient est indispensable pour attirer l'eau hors du tube collecteur quand l'ADH y augmente la perméabilité à l'eau : plus le gradient est élevé, plus l'urine peut être concentrée. Sans ce gradient, même l'ADH ne pourrait pas concentrer les urines.

Q : Qu'est-ce que la bandelette urinaire révèle sur la fonction rénale ? R : La bandelette urinaire (BU) est un test semi-quantitatif rapide. Pour la fonction rénale, les plages les plus informatives sont : la protéinurie (albumine dans les urines = atteinte glomérulaire), la glycosurie (hyperglycémie dépassant le seuil rénal ou glycosurie rénale), les nitrites et les leucocytes (infection urinaire). La BU ne mesure pas directement le DFG. Elle oriente l'IDE qui informe le médecin des résultats positifs pour déclencher les examens biologiques appropriés (créatininémie, ECBU, protéinurie des 24 heures).